针刺治疗筋痹概述

王海伦¹李璟^1△杨建宇^2*

1.上海中医药大学岳阳临床医学院 上海201203

2.北京小汤山龙脉温泉花园东区4号别墅 中和医派康养中心 北京 102022

△通讯作者

*指导老师

摘要：筋痹是以筋急拘挛、关节屈伸不利为主要临床表现的中医病症，现代医学的肌筋膜疼痛综合征、肩周炎等软组织病变均属其范畴。本文基于《黄帝内经》中的经典理论，系统概述了针刺治疗筋痹的理论基础与丰富的临床实践经验。根据中医对于“筋痹”病因病机的认识以及“以痛为输”等核心针刺治则展开，详细介绍了恢刺、齐刺、报刺等传统针刺技法以及浮针、毫火针等特殊针具刺法在筋痹治疗中的灵活应用与疗效情况，并展望在未来与现代科学技术进一步深入融合发展，体现了针刺治疗筋痹的独特优势与广阔前景。

【关键词】：筋痹 筋骨病 针刺 传统针刺 特种针法治疗 综述

筋痹，首见于《内经·素问》，为五体痹的一种。《素问·长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”^[1]。《素问·痹论》曰：“痹在于筋则屈不伸”，故以筋急拘挛、抽掣疼痛、关节屈伸不利、行走困难^[2]为主要临床表现，现代医学的肌筋膜疼痛综合征（myofascial pain syndrome, MPS）、粘连性肩关节囊炎(adhesive capsulitis, AC)、肌腱炎、软组织损伤等均属于“筋痹”范畴，是一系列以肌肉、筋膜、肌腱、韧带等软组织疼痛和功能紊乱为主要特征的疾病。

据统计，筋骨病在一般人群中发病率较高，疾病全球负担较重。在疼痛反复发生的人群中高达85%可被诊断为以MPS为代表的筋膜炎^[3]，并以背部、肩颈部最为多发^[4]。我国肩周炎患者人数已超数千万^[5]，在人群中发病率为2%~5%^[6]，腱鞘炎在中老年女性人群中的发病率是男性的6倍^[7]。各类筋骨病变的严重者均会影响生活质量，甚至并发心理疾病^[8]。

现代医学对于筋骨病的病因研究尚不明确，包括糖尿病、甲状腺亢进、心血管疾病、癌症等均可能成为其诱因^{[9, 10]}。现代医学治疗筋骨病多以非甾体类抗炎药、激素控制疼痛，辅以中频、冲击波等物理疗法恢复筋骨功能，封闭针注射及手术干预等，存在起效较快但维持时间短、经济成本高^[11]等弊端。

针刺治疗筋痹历史悠久、疗效显著。《灵枢·官针》篇明确指出：“凡刺有十二节，以应十二经。”“内经十二刺”围绕不同证候特点的痹证分类阐述，是最早体现中医的“辨证论治”和“同病异治”思想的针刺技术体系之一。后世医家在《内经》“恢筋急”的理法基础上，通过浮针、火针等针刺技术精准作用于筋结、阿是穴，传承发展了痹证“从筋论治”的学术思想，为筋痹的针刺诊治奠定了扎实的理论与实践基石。且针刺操作灵活、安全性高、疗效明确，是中医“简、便、验、廉”优势的集中体现。

因此，本文旨在探讨以《黄帝内经》等中医经典中的针刺理论为指导，归纳总结中医对筋痹的认识及针刺治疗筋痹的基本治则、传统针刺方法以及结合现代科学技术后的特殊针具刺法。通过这些日臻完善且形式多元化的针刺治疗筋痹研究进展，概述筋痹患者系统化治疗后的临床表现及疗效水平，从而促进该病临床疗效的全面性、客观性、创新性发展。

1. 中医对筋、筋痹的认识：

中医的“筋”对应于解剖学的肌腱与腱膜附着处、筋膜、韧带等，《素问·痿论》中指出其“主束骨而利机关”，即有连接骨骼、协调关节运动的功能。纵向走行的“筋”借助“筋结”的连接而形成整体的“经筋”^[12]，十二经筋起于手足指并循络于身，以达联络筋骨、维系形体之用。

筋痹发生的基本病机在《素问·痹论》开篇中提出，“风寒湿三气杂至，合而为痹”，“荣卫之气……逆其气则病，从其气则愈。不与风寒湿气合，故不为痹”。可见筋痹是在营卫功能失调的基础上，复感风寒湿邪，导致内、外合邪。其中以寒邪为主的外邪侵袭为标，而肝肾不足、精血亏虚、阴阳失调是导致营卫运行失常的根本所在。正如《中藏经·论痹》记载，“筋痹者, 由怒叫无时, 行步奔急, 淫邪伤肝, 肝失其气, 因而寒热所客, 久而不去, 流入筋会, 则使人筋急而不能行步舒缓也, 故曰筋痹”，论述出机体在一系列肝气虚的症状基础上，复感六淫邪气, 便会使邪客于筋而成筋急。在转归方面，《素问·痹论》指出“五脏皆有合”，外邪久留则会由五体内传于相应的五脏。《素问·痹论》曰：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”、《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肝脉微涩为瘛挛筋”，可见筋痹久而不愈，恐发为肝痹，甚^[13]则筋痿^[14]。

筋痹的主要病理类型包括筋急、结筋^[12]。在隋代《诸病源候论》^[15]中明确定义“筋急”与 “结筋”，“凡筋中于风热则弛纵，中于风冷则挛急。……体虚弱，若中风寒，随邪所中之筋则挛急，不可屈伸……体虚者，风冷之气中之，冷气停积，故结聚，谓之结筋也”。可见前者多为筋中寒邪而挛急处，以“反折”“转筋”“瘛”为主要表现形式，后者为“筋急”日久不解而形成。十二经筋循络于周身，若各经筋出现气血失调则会引发相应部位的拘挛、疼痛，病变部位与十二经筋密切相关。

2. 针刺筋痹的基本治则：

《灵枢·经筋》篇中多次强调筋痹“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”的治则治法。

2.1 以痛为输：

    是古今医者最为认可和广泛应用的痹证治则，指以筋急病灶处最显著的压痛点，即“结筋”点作为针刺部位。有学者认为^[12]，该治则的核心是“有疼痛感、位于在筋急挛缩处”缺一不可，并非泛指一切疼痛，与元代《针经摘英集》所指的“正痛”点、清代《针灸易学》中述的“极痛”点相同。医者须通过触诊，于筋急处找到患者“惊颤变色、痛不可忍”的特定反应点，再施以具体的针刺手法。

2.2 以知为数：

    即感知到触诊区域或痛点周围出现酸、麻、胀、痛等“得气”反应和其他感知反应^[16]，针刺筋痹的治疗中，“知”包含患者与医者双方的感受共同构成，既要在医者针下出现局部的肌肉抽搐反应，又应对在患者身上出现“痛不可忍”的反应。医患双方“知”的出现是判断“中病”的关键标志，亦是对于针刺筋痹精准作用于病灶的保障。

2.3 燔针劫刺：

    作为筋痹的核心刺法，即指将针烧红后迅速刺入筋急或结筋病灶，并施行强刺激手法。通过火热之力温通经络、散寒舒筋，尤益于寒邪凝滞所致的筋脉挛急、疼痛诸症，属“内热刺法”范畴，是在“以知为数，以痛为输”的治则基础上对于疗效的强化。

2.4 以“分肉之间”为针刺深度与疗效标志

 《素问悬解·长刺节论》曰：“刺分肉之间筋上受痹之处为故“，即“分肉之间”是筋痹的病所，它是经筋中不同层次间的潜在间隙，当机体气血凝滞而间隙闭合时会引发疼痛与活动障碍。针刺“分肉之间”，可恢复气血流通与筋脉的柔韧性^[17]。“不可中骨也。病起则筋炅, 病已则止针”，指出经筋和“分肉之间”位于浅层，针刺深度宜浅、最佳进针角度宜小，且平刺疗效优于斜刺，斜刺优于直刺^[18]，可达“针游于巷”的针感。当患者产生温热感则气血得以温通，当“气至病所”时，应当立即停止治疗，防止过度针刺。

2.5 筋骨并治

筋与骨在结构上相互依存，亦在病理上相互影响。筋痹若失治误治，则可能迁延不愈而发展为“骨痹”，形成“筋骨同病”的综合局面。因此，在治疗筋痹时，应重视“筋骨并治”，既松解筋结，又调养骨节，从而达到标本兼治的目的^[14]。

可见，中医理论对筋痹的认识深入，兼具系统性与整体性，强调从结构、功能、虚实寒热等多个维度进行辨证施治，而针刺治疗筋痹的治则特色鲜明，为筋痹的临床治疗提供了丰富的理论依据。

3. 针刺技术在筋痹疾病中的临床应用

3.1 传统针刺

基于《灵枢·官针》篇中“九刺”、“十二刺”的针刺法则及“以痛为输”为基本选穴原则，古今中外的临床医家常以“九刺” 确定病位所在、病性虚实，再根据临床表现选择“十二刺”等众多疗效显著的定式刺法，选取近部阿是穴、结筋点以及远部循经取穴进行治疗，以共同达到 “针至病所”、“气至病所”、 补泻兼施的诊疗目标。

3.1.1常规毫针刺法
    在筋痹局部的阿是穴及周围经穴，参考患者的感觉反馈取穴^[16]，施以强刺激的提插捻转泻法，以通络止痛。阿是穴与现代研究发现的肌筋膜触发点，即激痛点的概念相似，后者是诊疗肌筋膜疼痛综合征的有效靶点。黄素芳^[19]等通过针刺腰肌筋膜疼痛综合征患者的阿是穴发现，其能消除多裂肌痉挛，利用机体自我调节来改善患者疼痛和腰椎功能。关玲^[13]等通过结构针灸触激粘连性肩关节囊炎患者的颈5神经根直接作用于病变肌肉，实现神经调控，疗效即刻。

循经远取，多在特定刺法、局部取穴的基础上，根据病变部位所属经络，施以补泻手法，远道辨证选穴。如项背筋痹取后溪、申脉，辨证虚实后施以泻法或平补平泻；腰部筋痹取委中，实邪亢盛时可刺络放血泻热；素体气血虚弱、筋脉失养，则施以补法配伍足三里、三阴交等益气养血、濡养筋脉。但传统针灸存在治疗周期不定，症状可能反复迁延，个体差异大等弊端^[13]。

3.1.1.1 恢刺

恢刺是“内经十二刺”中治疗筋痹的重要刺法。其名“恢”，即是恢复、扩大筋脉的活动范围，解除拘挛之法，因而具有更大的刺激强度与作用范围，《灵枢·官针》记载“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也”。在筋脉拘急的疼痛点旁直刺进针后，于上下、前后、左右等方向反复进退、提插捻运^[20]针体，实现“一针多向透刺”， 在患者病位旁直刺进针得气后，以松解粘连、拉伸筋脉。这种针体运动更有利于经气的激发与传导，广泛用于筋痹、卒中后偏瘫^[21]等疾病治疗。

有学者通过经筋恢刺法治疗颈肌筋膜疼痛综合征^[22]，于压痛点局部的筋骨附着面进针，得气后施以提插震颤的针法并将针提至皮下浅层留针，总有效率达95.59%。王菊梅^[23]等将恢刺联合温针灸治疗98例肩周炎患者，研究组肩关节功能及生活质量评分等均优于对照组，恢刺能有效缓解功能障碍，保持筋骨平衡。皮洋洋^[24]等以经筋恢刺法联合宣氏压痛点推拿治疗颈肩背MPS患者，总有效率达93.18%，能有效提升颈椎关节活动度。王任胜^[25]等恢刺60例髌股关节疼痛综合征患者的患侧下肢肌筋膜触发点，基于经筋理论、以治筋之针法缓解疼痛、恢复关节功能，总有效率达93.33%。

3.1.1.2 齐刺

齐刺亦是“内经十二刺”之一，三针齐下，治寒气小深之痹。《灵枢·官针》记载“齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者。或曰三刺，三刺者，治痹气小深者也。”以病处正中直刺、旁侧斜侧或直刺的“三针齐下法”为主要操作特点，适用于“寒气小深者”，即对于以寒凝气滞为核心病机的筋结、粘连点或激痛点进行强有力的、集中的松解和疏通。齐刺治疗寒邪偏盛而致气滞血瘀类的筋痹，多结合温针灸等疗法温散深伏于筋脉的寒邪，符合“寒者温之”、“结者散之”的治疗原则。

吴旭丽^[26]等观察齐刺温针灸联合揿针在治疗33例背肌筋膜炎方面的疗效，治疗后患者视觉模拟评分下降明显，总有效率达100%，疗效确切。姚文娟^[27]等针对气滞血瘀型肩周炎患者采用齐刺法温针灸，治疗后患者疼痛指数评分及炎性指标水平均下降，可有效改善关节功能，减低炎性反应。程连顺^[28]等联合齐刺与烧针柄法治疗35例急性发作期腰背肌筋膜炎患者，总有效率达94.12%，在缓解疼痛症状及腰背肌功能方面均有良好改善。王小兰^[29]等针对80例肩周炎患者采取齐刺血海配合运动疗法治疗，治疗组给予直刺血海及上下各1寸处斜刺，得气后患者活动患肩，可明显缩短疗效，总有效率达97.5%。

3.1.1.3 报刺

报刺是针刺作用于局部痛处，刺而复刺^[30]，并随痛处动态循按、以痛为腧，多治疗游走性疼痛。有学者运用传统飞经走气针法中的“苍龟探穴报刺法”治疗背部肌筋膜炎^[31]，多向透刺能有效松解筋急，缩小背部条索状筋结，总有效率可达100%。当运用苍龟探穴健侧中平穴联合报刺患者阿是穴治疗急性期肩周炎时^[32]，强烈的针刺信号促进机体的自我修复，疗程短而远期疗效良好。运用经络别通法针刺治疗肩周炎^[33]疗效显著，相关机制可能降低炎症因子水平，改善患者疼痛及生存质量。

此外，《内经》毛刺法治疗项背肌筋膜炎，通过浅刺多针、刺激皮部与筋脉浅层，能迅速缓解疼痛，改善功能障碍，疗效优于常规针刺。以恢刺、齐刺、报刺为代表的“内经十二刺”以及常规毫针的辨证刺法等多种治疗方法均说明了针刺在筋痹的取穴与手法上的灵活性，具有明确的治疗优势。

4. 特殊针具刺法：

与传统针刺相比，特殊针具刺法具有刺激强度大、起效快、疗程短等优势^[34]。

4.1 浮针

“内经十二刺”之一的浮刺法与近年来发展活跃的浮针疗法具有密切的学术渊源，《内经》中记载，“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者”，浮刺即是通过斜刺或平刺，浅刺于皮下筋膜层，多用于治疗因寒邪导致的肌肉紧张。

现代浮针疗法是1996年符仲华教授所提出的一种皮下针刺法^[35]，创新采用套管针具，形成以“扫散手法”为特色的皮下结缔组织扫拨术。对局部疼痛部位的扫散与血液的再灌注，能有效减少筋膜肌肉组织粘连、缓解炎症反应、改善局部组织血液循环，快速减轻疼痛^[36]，实现了从点状刺激到面状扫拨的转变。近年来在颈椎病、软组织损伤等治疗中发展迅速、成效显著，是传统刺法现代化发展的生动实例。

临床操作时，医者多以15 °～25 °的斜刺法向局部压痛点进针，使针尖向肌筋膜触发点不断推进，当软套管没入皮下时，上翘针尖呈扇形扫散，随后撤出针芯并将软套管于患者皮肤内保留数小时后出针。浮针针刺的良性刺激可以机械性灭活肌筋膜触发点、调整机体内分泌代谢过程^[37]，使紧绷的肌索、筋结松弛^[38]，从而达到舒筋、镇痛之效。

4.1.1 浮针治疗肌筋膜综合征

肌筋膜疼痛可发生在身体各疼痛点，但以颈肩部发病率最高^[39]，运用浮针可给予肌筋膜炎浅层刺激和整体松解。有学者^{[38, 40]}通过浮针联合肌肉能量技术(MET) 治疗颈肩部肌筋膜疼痛综合征，发现研究组的5-HT等炎性致痛物水平下降、有效调节β-内啡肽分泌水平，使患者颈肩部疼痛感降低，关节活动度、双侧肌力均获明显上升。

另有学者通过浮针扫散法结合冲击波疗法^[41]、悬吊训练^[42]、红外光治疗仪^[43]等物理治疗研究其对于肌筋膜综合征的疗效，发现其能减轻颈肩部斜方肌、腰背肌的疼痛症状，改善腰椎活动障碍且具有较好的远期疗效，总有效率均达96.7%，其机制或与降低血清中相关炎症因子的表达有关。

4.1.2 浮针治疗粘连性肩关节囊炎

有学者通过浮针配合中药定向透药^[44]、热敏灸^[45]、运动康复疗法^{[46, 47]}等联合治疗肩周炎，发现观察组的肩关节前屈、外展、外旋活动度明显提高^{[46, 47]}，且患者具有较高接受度和依从性^[45]，疗效较好。

4.1.3 浮针治疗肌腱炎

有学者研究浮针治疗性钙化性肌腱炎的早期临床疗效^[48]，发现针刺后每个时间点的Constant-Murley肩关节评分均有明显提高，观察组总有效率达96.67%，可有效缓解疼痛并改善关节功能。另有学者研究浮针治疗冈上肌钙化性肌腱炎^[49]、肱二头肌长头肌腱炎^[50]的临床疗效，发现治疗后疼痛视觉模拟量表（VAS）评分及血清炎症因子的水平均有所降低^[49]，对疼痛症状和肌腱功能有改善作用^[50]。

4.2  毫火针

即焠刺疗法。《类经·十二经筋痹刺》记载“筋痹之病属寒者多”，因此火针疗法以“燔针劫刺”为理论根基，通过操作迅速、针刺强度可控的温热刺激以温通筋脉、散结祛寒，尤其适用于寒湿型筋痹。

毫火针在肩周炎的疼痛期^[51]与僵硬期^[52]阶段均有良好疗效，通过毫火针针刺结筋病灶点，可显著降低患者疼痛评分与血清白介素-6的水平，改善关节功能，总有效率均达93.55%以上，且疗效持续时间长^[52]。另有研究表明，毫火针在治疗屈指肌腱腱鞘炎^[53]、腰背部肌筋膜疼痛综合征^[54]等方面的总有效率均达91.89%以上，均显著优于毫针对照组，且在缓解疼痛、改善患者情绪及降低复发率方面有良好表现^[54]。

5. 展望

在未来，针刺治疗筋痹的研究将会继续以中医经典理论为根，并积极融合现代科学技术手段，实现该疾病临床疗效的全面性、客观性、创新性发展。现代研究已经发现，针刺治疗痹症的机制包括“神经-免疫”环路改善炎症^{[55, 56]}，这是神经根刺激改善筋骨病的坚实理论基础^[13]，同时可实现肌肉微观结构及临床生化指标的改善，促进机体功能恢复^{[57, 58]}。在未来通过进一步研究基于神经调控机制,以优化临床的传统远近部取穴、定位针刺方法, 可让筋痹临床诊疗体系向精准化、个体化与标准化迈进，实现更精准治疗与明显疗效。(编辑:王朝伟)